Общие положения.

1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в  стоматологической клинике «Ликтис» (далее – Положение) устанавливает единый порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам.

1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:

•  Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
• Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012
  № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»;
• Постановлением Правительства Российской Федерации № 1006.

1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.

1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:

• проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;
• выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
• регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
• оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;
• изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;
• анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в Стоматологической Клинике «ЛИКТИС».

1.5. Основные термины и определения, используемые при организации и проведении контроля качества медицинской помощи:

контроль качества медицинской помощи  (кмп)- определение соответствия оказанной медицинской помощи, установленным на данный период стандартам и современному уровню медицинской науки и технологий с учетом объективно имеющихся потребностей отдельных пациентов;

2. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи.

2.1. Контроль качества медицинской помощи проводится в  Стоматологической Практике.

2.2. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работником,  назначенный  приказом главного врача +». (далее — ответственным за проведение контроля).

2.3. Контроль качества медицинской помощи в ООО «Ликтис» осуществляется за  медицинскими работниками.

2.4.  В Стоматологической Клинике «ЛИКТИС» обеспечивается прохождение ответственным за проведение контроля тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.

2.5. Ответственный за проведение контроля несет персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации.

2.6. Контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в Стоматологической Клинике «Ликтис»  независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов.

2.7. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

2.8. В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:

• случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
• случаи заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;
• случаи расхождений диагнозов;
• случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;
• случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
• случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями  были выявлены дефекты медицинской помощи.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.

2.9. Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля качества медицинской помощи:

не менее 4  экспертиз в течение месяца.

2.10. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в месяц).

2.11. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, оформлению медицинской документации, с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

2.12. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственный за проведение контроля руководствуется: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.

2.13. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:

• сбор жалоб и анамнеза;
• проведение клинико-диагностических мероприятий;
• оформление диагноза;
• проведение лечебных и профилактических мероприятий;
• оформление медицинской документации.

2.14. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:

• критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
• критерий объемов оказания медицинской помощи — отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
• критерий соблюдения медицинских технологий — отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
• критерий безопасности оказания медицинской помощи — отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в  Стоматологической Клинике «Ликтис»  правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
• критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

2.15. Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи:

Составляющие случая оказания медицинской помощи	Критерии оценки	Варианты оценки
Сбор жалоб и анамнеза	Критерий объемов	в полном объеме; не в полном объеме; отсутствуют
Диагностические мероприятия	Критерий своевременности	своевременно; несвоевременно
	Критерий объемов	в полном объеме; не в полном объеме; отсутствуют
	Критерий соблюдения медицинских технологий	назначены оптимально; соблюдались; не соблюдались
	Критерий безопасности	риск минимизирован; риск не минимизирован
	Критерий эффективности	целевой результат достигнут; целевой результат не достигнут
Оформление диагноза	Критерий своевременности	своевременно; несвоевременно
	Критерий объемов	в полном объеме; не в полном объеме; отсутствуют
Лечебные мероприятия	Критерий своевременности	своевременно; несвоевременно
	Критерий объемов	в полном объеме; не в полном объеме; отсутствуют
	Критерий соблюдения медицинских технологий	соблюдались; не соблюдались
	Критерий безопасности	риск минимизирован; риск не минимизирован
	Критерий эффективности	целевой результат достигнут; целевой результат не достигнут
	Критерий преемственности	соблюдались; не соблюдались
Оформление медицинской  документации	Критерий объемов	в полном объеме; не в полном объеме; отсутствует
Качество  технического этапа изготовления и ремонта зубных протезов,	Критерий соблюдения медицинских технологий	соблюдались; не соблюдались
	Критерий эффективности	целевой результат достигнут; целевой результат не достигнут
	Критерий безопасности	риск минимизирован; риск не минимизирован

2.16. По результатам экспертизы случая оказания медицинской помощи ответственный за проведение контроля  формулирует в протоколах экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение №1 к данному Положению) дефекты, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, определяют коэффициент качества, выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании коэффициентов качества:

• качественно оказанная медицинская помощь;
• качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента;
• некачественно оказанная медицинская помощь.

2.17. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи,  регистрируется в журнале контроля качества медицинской помощи  (приложение №2 к данному Положению), доводится до врача и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Журнал контроля качества медицинской помощи заполнятся в соответствии с Инструкцией по ведению журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи (приложение №3 к данному Положению).

2.18. Ответственное лицо за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимает меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи.

2.19. Журналы контроля качества медицинской помощи и протоколы экспертной оценки качества медицинской помощи хранятся в  Стоматологической Клинике «Ликтис»  5 лет.

2.20. Анализ проведенного контроля качества медицинской помощи должен содержать следующие сведения:

1) отчетный период;

2) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:

• количество пролеченных больных;
• количество проведенных экспертиз;

3) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи с подсчетом общего коэффициента качества по   Стоматологической Клинике «Ликтис»  при необходимости — каждого отдельно взятого врача-специалиста, по итогам экспертизы законченных случаев лечения его пациентов за отчетный период времени:

• количество случаев качественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 1,0-0,8);
• количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи (коэффициент качества 0,7 -0,6);
• количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 0,5-0);
• структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты оформления медицинской документации;

4) краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;

5) предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для медицинского работника;

6) Ф.И.О., должность, подпись ответственного за проведение контроля.

2.21. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается   главным врачом  стоматологической клиники «Ликтис».

Приложение № 3 к Положению о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в стоматологической практике.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ЖУРНАЛА КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. В 1 графе журнала указывается порядковый номер экспертизы. Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.
2. Во 2 графе указывается отчетный период (месяц, квартал, год), подвергшийся экспертной  проверке.
3. В 3 графе указывается Ф.И.О. лечащих врачей, медицинские карты которых были взяты на экспертизу.
4. В 4 графе указывается Ф.И.О. зубного техника, выполнившего технический этап работы.
5. В 5 графе указывается количество законченных случаев оказания медицинской помощи в  отчетном периоде, подвергшемся экспертной  проверке.
6. В 6 графе указывается количество проведенных экспертиз по количеству проверенных амбулаторных карт стоматологического больного.
7. В 7 графе указывается процент выполнения ответственными лицами обязанностей по внутреннему контролю качества медицинской помощи от числа случаев законченного лечения .
8.  В графах с 8 по 19 указывается количество выявленных при проведении проверки дефектов медицинской помощи в абсолютных цифрах и в % отношении от числа проведенных экспертиз:

• в 8-9 графах – дефекты, допущенные при сборе жалоб и анамнеза,
• в 10-11 графах – дефекты, допущенные при проведении диагностических мероприятий,
• в 12-13 графах — дефекты, допущенные при постановке и формулировке диагноза,
• в 14-15 графах – дефекты, допущенные при проведении лечебно-профилактических мероприятий,
• в 16-17 графах — дефекты, допущенные при оформлении медицинской документации,
• в 18-19 графах — дефекты, допущенные на техническом этапе изготовления и ремонта зубных протезов.

В случае отсутствия дефектов медицинской помощи в соответствующей графе ставится прочерк.

9. В 20 графе дается итоговая оценка качества медицинской помощи с Коэффициентом качества общего для врача  за период проверки, с учетом дефектов, зафиксированных в предыдущих графах:

• качественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура – «КМП») с коэффициентом качества 1,0-0,8;
• качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти (аббревиатура – «ДМП») с Коэффициентом качества 0,7-0,6;
• некачественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура – «НКМП») с Коэффициентом качества 0,5-0.

10. При заполнении журнала контроля качества медицинской помощи допускается использование общепринятых сокращений и аббревиатур.